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2016年10月13日 星期四

《我是有錢人迷思513》別懷疑,住院醫療險可不會理賠「帶藥出院」!

前一陣子,有網友轉貼一篇在台大PTT保險版的貼文如下:
「醫生告訴我,如果我是需要用到標靶(賀癌平)的族群,由於我的淋巴沒有感染,我需要自付80萬左右的醫藥費,但是根據我自己的體重計算,我估計我要付到100萬左右。我聽到的時候一整個崩潰,因為我身上並沒有這麼多錢。
而我查到賀癌平的施打方式,是由門診化療施打兩小時結束,醫院告訴我,如果我要住院施打,是無法使用健保身分住院。
我拿著我療程需要的自費藥物,就是那個3萬和80萬的部分去請教我的保險業務員,麻煩他幫我問保險給付的部分,他告訴我的結果是:『3萬的部分,公司認為那叫做出院帶藥,所以只理賠住院施打的部分;而80萬的部分,如果我不能健保住院,而且依照我的描述,他們會判定成非必要住院,所以也不理賠』。
聽到的那個moment,有種繳保險費是繳辛酸的fu.... 還有很多的委屈、無助的情緒.... 雖然最後,我不用施打標靶,只需要處理3萬的自費藥物。但是,癌症的治療是一個漫長的過程,或許現在的療程健保可以給付,但不代表之後的療程健保可以給付。
我有癌友在吃30/月的標靶藥物,這位癌友非常的幸運,他有兩張實支實付,可以支付他的治療費用,所以即使他癌末,他還是可以保有他的生活」。
這位網友向筆者詢問:現在許多保險業務員,都是用這種「只要你買了實支實付型保單,像這種昂貴的癌症標靶藥物,就可以利用『住院期間請醫師開藥』的方式,來支付相關費用」的話術。
筆者必須很誠實地坦承,之前的確也完全信服保險業務員這樣的說法。然而,這種「帶藥出院」的方式,真的是保戶使用昂貴藥品的最佳風險移轉方法嗎?根據筆者詢問及參考評議中心及法院的現有案例,類似這種「帶藥出院」的理賠爭議,都是判保戶敗訴的。也就是說,保戶千萬別再繼續相信這樣的錯誤訊息了。
根據財團法人金融消費評議中心評議委員之一陳忠興的了解,一般住院的保戶,都會有帶藥出院的情形。通常,攜帶出院後服用1-2星期左右的藥量,通常保險公司都會睜一隻眼、閉一隻眼。而會出現爭議的情形,主要是「藥費太貴」,以及「預先在住院時結清後續門診才會使用的藥品」。
但是對於這種「融通給付」的說法,一位保險公司理賠部門主管就澄清:那完全是因為金額很小,不容易為保險公司發現,所以並未將這些費用「剔除」。所以嚴格來說,並不能說是「保險公司『融通給付』」。
他更進一步解釋,因為依照保單條款的定義,住院醫療費用保險金裡的「醫師指示用藥」都只限於「住院期間使用」為準。所以,只要不是住院期間使用的藥品,保險公司都不會給付。
事實上,保險公司是否會對「住院藥費」進行「買單」,主要的衡量標準如下圖。簡單來說,「必要性住院」、「符合醫師指示用藥」及「住院期間使用」將是最關鍵的重點。


圖、「必要性住院」、「符合醫師指示用藥」及「住院期間使用」是保險公司對於「用藥是否理賠」的重要關鍵:
製表人:李雪雯

正由於「所有住院醫療險的給付前提是有『住院』才算」,一位保險公司理賠部門主管表示,唯一例外的情況只有:保單中有「出院前後門診保險金(各公司產品略有不同,通常未施行手術時,限定是出院後7日內的門診;如果施行手術,則限定出院後14日內的門診)」,在保戶有「必要性住院」的事實之下,才有可能提供保戶一定金額範圍內的給付。只不過,通常有這筆保險金的保單,其實際給付的金額並不高。
對於有保戶「為了住院施打昂貴標靶治療藥物,就藉由住院的機會,用住院醫療保險金中的『醫師指示用藥』來『埋單』」的做法,陳忠興則不忘強調:「如果某一標靶藥物須分10次使用,保戶選擇『一次住院,並由醫師開立10次的藥物』的情形,保險公司是『鐵定不會理賠』的;但如果是每次服用時就住院,保險公司賠或不賠的關鍵,就在於『是否為必要性住院』?如果不是,被保險公司拒賠的機率是很高的」。
當然以「通常在門診就可施打的標靶治療藥物」為例,少數癌症嚴重病患,在施打標靶藥物時,也有住院的需要。但是,一位理賠部門主管就不忘表示:此時保險公司就會深入了解保戶住院的「必要性」。如果在每次施打時就「住院」,保險公司可是會逐次審查的。
正因為標靶治療藥物非常昂貴,且不論是每次住院醫療保險金,或是以上出院後門診保險金,鐵定是不夠用的,而放、化療又不符合「門診手術」的定義,因此,除非保戶有買傳統癌症險,且裡面有「放、化療門診保險金」的給付項目,否則,保險公司很難給予理賠。
所以,他也不忘補充說明:「事實上,就算是放、化療門診保險金,給付金額普遍也不高。因此,最適合保戶用做癌症標靶治療的保單,就只有『一次單筆給付』的重大疾病或特定傷病保險金,才是保戶用來部分移轉萬一罹患癌症時,最合用且最適合的保單」。

《「帶藥出院」相關判決或評議參考資料》
1.臺灣臺南地方法院柳營簡易庭民事小額判決99年度營保險小字第2
2. 保險業務發展基金管理委員會99年度「健康保險理賠爭議與定價資料基礎適足性之研究」委託研究計畫第31-33
3.財團法人金融消費評議中心104-1562號評議案件

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