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2016年9月22日 星期四

《「我是有錢人」迷思511》買實支實付型保單,手術與雜費是「合在一起」或「分開」好?!

前一陣子有讀者問道:「8月初進行海扶刀子宮肌瘤治療,醫院收據將海扶刀列在處置費,我買了兩張公司的實支實付保單,一家公司是『手術與雜費合而為一給付』,另一家則是『分開給付(手術與住院醫療費用)』請問買實支實付型保單,手術費與雜費分開給付比較好,還是合在一起比較好?哪一種保單領到的理賠金比較多」?
事實上,這位網友的問題,也許許多保戶共同疑問,且可以分為以下幾個層面來探討:
問題一、保戶選擇採用這種新式手術,保險公司可以「不予理賠」嗎?
根據曾經擔任過保險公司理賠部門主管,且目前擔任「財團法人金融消費評議中心」委員之一的陳忠興指出,過去實支實付型的醫療險保單條款裡,會有「合理且必須」的限制,但現今示範條款已不允許各家公司保單條款裡,有「合理且必須」這幾個字的限制。
而且現今實支實付型住院醫療險的設計,就是在補充健保之不足,也就是說,只要是醫學常規上可以採取的治療方式,保險公司沒有權利與保戶去爭論,是否可以使用新式醫材或醫療方式。
此外,他也進一步表示,對於過去舊的醫療險,因為採取新的治療方式,而該方式無法認定為手術方式,保險公司在理賠上的因應方式有二,其一是「『非表列』手術,則不予理賠」;其二是「會評估,如果新的處理方式手術是取代舊手術,則可以認定是『手術』,但給付點數可能不同」。
陳忠興認為目前多數保險公司的做法,大都傾向於「協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,計算給付金額」。但保險公司如果「完全不賠」,就實在沒有太大的道理。「因為有時候,新式處置手術的費用,是會比傳統手術要低」,他說。
問題二、在醫療上,有關「手術」、「處置」或「雜費」的認列標準為何?是依照健保局的「手術」與「處置」來分?那「雜費」呢?
要回答「哪一種保單較優」,可能得先確定這種新式的「海扶刀」,到底是屬於「處置」或「手術」?這是因為歸類的項目不同,保戶可以申請到的理賠金,也許就會出現天差地別。
對此,陳忠興首先表示,目前醫界沒有針對「手術」或「處置」,進行一個明確的「定義」。過去,一般是依以下三點,做為「手術(非「處置」)」與否的定義:
一、有沒有麻醉(不管全身、半身或局部都算)?
二、有沒有術刀口(不論大小都算)?
三、有沒有縫合?
但事實上,很多新式手術已經在挑戰以上關於「手術」的定義了,且醫界普遍認為,「手術」本就是「處置」中的一項。目前比較快一點了解醫院侵入性治療,到底是不是「手術」的方法,就是直接看衛福部所公佈的「全民健康保險醫療費用支付標準-第二部西醫-第二章特定診療-第七節手術」表。但是以讀者所提到的「海扶刀」為例,並不在該表所指稱的「手術」中。
為此,筆者再問了一位行醫20年的婦產科醫師,他的回答是:海扶刀是一種類似「體外震波碎石技術」的「物理性」治療方式,所以,並不能算是「手術」項目。另一家南部醫學中心所開設的海扶刀治療中心回答,也是「海扶刀沒有傷口,沒有病理報告,不算是手術,算是治療!診斷書不會寫上『手術』」。
問題三、由於有的保單是,是將「手術與雜費合而為一」,有的保單則是將「兩者分開」。因此,後者會比前者更划算、更值得買嗎?
依據提問讀者所提到的兩張保單資料,筆者整理出下表。如果單次海扶刀治療費用是16-18萬元,且海扶刀不列入「手術」範圍,而可以列入「每次住院醫療保險金限額(雜費)」中進行理賠,同樣購買10計畫單位的保戶,不論是哪一家,最高也只能拿到5萬元的保險給付。
但讀者不要忘了,由於B公司保單同一性別、年齡的保費較貴,雖然A公司單次海扶刀治療整體給付金額較低,但如果從「給付金額/年繳保費」的角度來看,A保單也絕對差於B保單。
這是因為所有保單,都是有購買成本的。保戶絕對不能單從「某一治療的給付金額高低」,做為選擇保單的唯一標準。更何況,每一個人此生會生什麼病、從事哪一種治療方式,都是沒有一定的。聰明的讀者,千萬別輕易相信這種「只拿單一手術治療方式」的理賠金額比較。

資料來源:該公司保險商品網頁
說明:以上B公司保單的理賠項目,可選擇按「日額給付

問題四、因為自己有買商業保險,每次就醫時,只要選最「貴」治療方式就好就好嗎?
據了解,一直以來,時下許多業務員,就是用「讓客戶動用新式手術,並向保險公司爭取到這筆保險金(不論名目為何)」,再不斷慫恿其他未買的保,購買高額保單。
不僅如此,許多保險網站或媒體,也頻頻用這類「新式手術」為由,促請保戶購買高額的住院醫療險。但是,選用最新術式或藥品,真的對保戶是「最有利」的嗎?恐怕也未必。
以健保署統計,費用年年成長的癌症治療新藥為例,2016727日的《聯合報》,就引述萬芳醫院研究副院長、台灣癌症基金會執行長賴基銘醫師的說法指出:「無論是肺癌、大腸癌、乳癌或肝癌,醫療費用上升都是因使用標靶藥物導致,標靶藥物可有效延長癌末病人壽命,但無法治癒」。
此外再以「海扶刀治療子宮肌瘤」為例,筆者私下詢問了熟悉此一治療方式的資深婦產科權威說法是:海扶刀雖然沒有傷口,但有其副作用及不適應性,所以,除非是子宮肌瘤近子宮內膜,怕割除時傷到子宮內膜而造成不孕,否則,一般不會採用海扶刀。因為它也有以下缺點:
一、費用貴,一次差不多十幾萬元。
二、只是用微波的方式,讓腫瘤組織「被燒熟」,腫瘤本身並不會因此消失。
三、一次只能處理一顆,如果有很多顆,勢必分次處理。
所以,單從「治療子宮肌瘤」的效果來看,這位婦科權威根據他個人的臨床經驗指出:「就算是內視鏡處理的傷口小,相較起來仍以傳統手術最能『徹底清除』子宮肌瘤的問題」。
所以,撇開保險理賠不談,並回歸到醫療的專業上,在私下詢問了不少醫師朋友之後,筆者真的誠心地建議保戶,也許應該徹底思考一下這些醫師私下的看法:每一種新式治療,都有其副作用,且常容易被輕描淡寫地帶過及忽略
因此,不是筆者全盤否定這些新式醫療科技創新沒有要民眾完全只採取最老古板的治療方式,只是單純希望在選擇前民眾太過於重視及積極採用最新治療方式,能夠仔細想想:只因為買了保險,有保險公司可以支付帳單,就只最新、最貴的治療方式到底對自己健康有大利益?還是只是「滿足了某些人的商業利益」而已呢?
更何況還是那句老話:每一份保單都有其購買成本,如果沒有買那麼高額,超出理賠限額的成本,最後還是得由自己吸收就算買到很高的金額,一旦每次理賠金額「只有一點點」時,平日支付的保費也一樣有「資源錯置」之嫌!

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