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2016年10月13日 星期四

《我是有錢人迷思513》別懷疑,住院醫療險可不會理賠「帶藥出院」!

前一陣子,有網友轉貼一篇在台大PTT保險版的貼文如下:
「醫生告訴我,如果我是需要用到標靶(賀癌平)的族群,由於我的淋巴沒有感染,我需要自付80萬左右的醫藥費,但是根據我自己的體重計算,我估計我要付到100萬左右。我聽到的時候一整個崩潰,因為我身上並沒有這麼多錢。
而我查到賀癌平的施打方式,是由門診化療施打兩小時結束,醫院告訴我,如果我要住院施打,是無法使用健保身分住院。
我拿著我療程需要的自費藥物,就是那個3萬和80萬的部分去請教我的保險業務員,麻煩他幫我問保險給付的部分,他告訴我的結果是:『3萬的部分,公司認為那叫做出院帶藥,所以只理賠住院施打的部分;而80萬的部分,如果我不能健保住院,而且依照我的描述,他們會判定成非必要住院,所以也不理賠』。
聽到的那個moment,有種繳保險費是繳辛酸的fu.... 還有很多的委屈、無助的情緒.... 雖然最後,我不用施打標靶,只需要處理3萬的自費藥物。但是,癌症的治療是一個漫長的過程,或許現在的療程健保可以給付,但不代表之後的療程健保可以給付。
我有癌友在吃30/月的標靶藥物,這位癌友非常的幸運,他有兩張實支實付,可以支付他的治療費用,所以即使他癌末,他還是可以保有他的生活」。
這位網友向筆者詢問:現在許多保險業務員,都是用這種「只要你買了實支實付型保單,像這種昂貴的癌症標靶藥物,就可以利用『住院期間請醫師開藥』的方式,來支付相關費用」的話術。
筆者必須很誠實地坦承,之前的確也完全信服保險業務員這樣的說法。然而,這種「帶藥出院」的方式,真的是保戶使用昂貴藥品的最佳風險移轉方法嗎?根據筆者詢問及參考評議中心及法院的現有案例,類似這種「帶藥出院」的理賠爭議,都是判保戶敗訴的。也就是說,保戶千萬別再繼續相信這樣的錯誤訊息了。
根據財團法人金融消費評議中心評議委員之一陳忠興的了解,一般住院的保戶,都會有帶藥出院的情形。通常,攜帶出院後服用1-2星期左右的藥量,通常保險公司都會睜一隻眼、閉一隻眼。而會出現爭議的情形,主要是「藥費太貴」,以及「預先在住院時結清後續門診才會使用的藥品」。
但是對於這種「融通給付」的說法,一位保險公司理賠部門主管就澄清:那完全是因為金額很小,不容易為保險公司發現,所以並未將這些費用「剔除」。所以嚴格來說,並不能說是「保險公司『融通給付』」。
他更進一步解釋,因為依照保單條款的定義,住院醫療費用保險金裡的「醫師指示用藥」都只限於「住院期間使用」為準。所以,只要不是住院期間使用的藥品,保險公司都不會給付。
事實上,保險公司是否會對「住院藥費」進行「買單」,主要的衡量標準如下圖。簡單來說,「必要性住院」、「符合醫師指示用藥」及「住院期間使用」將是最關鍵的重點。


圖、「必要性住院」、「符合醫師指示用藥」及「住院期間使用」是保險公司對於「用藥是否理賠」的重要關鍵:
製表人:李雪雯

正由於「所有住院醫療險的給付前提是有『住院』才算」,一位保險公司理賠部門主管表示,唯一例外的情況只有:保單中有「出院前後門診保險金(各公司產品略有不同,通常未施行手術時,限定是出院後7日內的門診;如果施行手術,則限定出院後14日內的門診)」,在保戶有「必要性住院」的事實之下,才有可能提供保戶一定金額範圍內的給付。只不過,通常有這筆保險金的保單,其實際給付的金額並不高。
對於有保戶「為了住院施打昂貴標靶治療藥物,就藉由住院的機會,用住院醫療保險金中的『醫師指示用藥』來『埋單』」的做法,陳忠興則不忘強調:「如果某一標靶藥物須分10次使用,保戶選擇『一次住院,並由醫師開立10次的藥物』的情形,保險公司是『鐵定不會理賠』的;但如果是每次服用時就住院,保險公司賠或不賠的關鍵,就在於『是否為必要性住院』?如果不是,被保險公司拒賠的機率是很高的」。
當然以「通常在門診就可施打的標靶治療藥物」為例,少數癌症嚴重病患,在施打標靶藥物時,也有住院的需要。但是,一位理賠部門主管就不忘表示:此時保險公司就會深入了解保戶住院的「必要性」。如果在每次施打時就「住院」,保險公司可是會逐次審查的。
正因為標靶治療藥物非常昂貴,且不論是每次住院醫療保險金,或是以上出院後門診保險金,鐵定是不夠用的,而放、化療又不符合「門診手術」的定義,因此,除非保戶有買傳統癌症險,且裡面有「放、化療門診保險金」的給付項目,否則,保險公司很難給予理賠。
所以,他也不忘補充說明:「事實上,就算是放、化療門診保險金,給付金額普遍也不高。因此,最適合保戶用做癌症標靶治療的保單,就只有『一次單筆給付』的重大疾病或特定傷病保險金,才是保戶用來部分移轉萬一罹患癌症時,最合用且最適合的保單」。

《「帶藥出院」相關判決或評議參考資料》
1.臺灣臺南地方法院柳營簡易庭民事小額判決99年度營保險小字第2
2. 保險業務發展基金管理委員會99年度「健康保險理賠爭議與定價資料基礎適足性之研究」委託研究計畫第31-33
3.財團法人金融消費評議中心104-1562號評議案件

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※延伸閱讀》在《聯合新聞網》刊登超過1星期的文章,將會轉貼在個人部落格中:http://swlee0630.blogspot.tw/


2016年10月6日 星期四

《「我是有錢人」迷思512》現在,只剩3招可以救救你的退休金!

報載針對年金改革議題,總統蔡英文於103日在第一次「執政決策協調會議」裡表示,未來卸任後的禮遇期間,他們所領取的禮遇金金額,將不會超過年金改革的所得天花板。
老實說,「正、副總統的卸任禮遇」,怎麼能與年金制度相提並論?更何況,一個國家最基礎年金制度的重點應該在於:「全國統一」地提供退休者,「生而為人」的最基本生活品質。而如果連最上位的人,都分不清楚年金改革到底要改的標的與內容是什麼,一般人民又如何相信年金改革能夠成功?
關於年金改革公平合理的方向,筆者曾經在20121018日的《「我是有錢人」迷思3603大重點,替自己守住退休老本(http://swlee0630.blogspot.tw/search?updated-min=2012-01-01T00:00:00%2B08:00&updated-max=2013-01-01T00:00:00%2B08:00&max-results=1)》專欄中提及。只是這次,將會寫得更加清楚一些。簡單來說,筆者對於年金改革的重點,就只有以下3大點:
首先,將過去假設錯誤的「確定給付(Defined Benefit Plan, DB)制」,全部改為符合世界潮流的「確定提撥(Defined Contribution Plan, DC)制」。
熟悉世界各國退休金制度發展的人都知道:「確定給付制」與「確定提撥制」的最大差別在於:前者(確定給付制)不用太在意提撥率,只要後代子子孫孫眾多,可以繼續繳交保費,整個制度就不會倒,且前面提撥的人就算沒有提那麼多錢,也一樣可以「領多多」,就像現在的軍公教退休金與勞退舊制一樣。
所以,當精算不夠確實(也就是提撥率不足),以及後代子孫變少的前提下,政府為了不讓各大退休基金倒閉,不是靠政府用預算去「撥補」(過去,政府已撥補過軍公教退休基金,但從未撥補過勞退),就是靠「後面沒退休的人多繳、少領、延後退休」來因應。只不過,這種做法也同樣有「對未退休者不公平,未兼顧不同世代正義」的弊病。
至於後者(確定提撥制)的主要精髓,就在於「自己的退休金自己準備」。年輕人完全不用擔心,自己累存了半生的退休金,都給前面先領的人領光了。如果自己沒有提撥那麼多的退休金,或自己不繳交保費,未來當然沒有任何權利要求一個「最低生活費」的退休金。
在此很重要的是:在將「確定給付」改為「確定提撥」制的同時,政府也必須全面將提存退休金運用的權利,交給人民自行處理。這是因為過去「全數委由政府代操」的情形,有兩大缺點:一是「製造出更多藉政府基金為自己謀利的『謝青良們(指用政府退撫基金,替受政府委託代操者個人買的股票護盤,或是把自己虧錢的爛股票,通通丟給政府基金去持有)』」;其二是「政府必須為退休金提供最低獲利保證」。
但是,凡有「最低保證」,就表示虧錢的時候,是拿全民的錢去彌補,這是極大的不公平。因為,既然每一個人,都只能為自己的退休生活負責,那麼,政府就沒有理由去「保證退休金有最低獲利」這回事。
其次,打破過去軍、公、教、勞、農、國保各自不同的基礎退休金制度,改為全國統一的基礎年金制度。這是因為依據聯合國規劃,健全的老年經濟保障制度有三層,第一層是基本最低經濟保障,由政府透過稅收或社會保險方式提撥基金,例如內政部的國民年金方案,第二層是強制性儲蓄,透過雇主及員工強制提列,例如企業退休金及員工福利計畫,第三層則是自願性個人儲蓄。
至於我國的三層退休金支柱,最底層的是被稱做「社會保險」的各種基礎年金,總共有勞保、公保、軍保、農保與國民年金;中層的是不同職業類別的年金,例如勞退及軍公教退撫制度;最上一層的,則是由民眾自行選擇購買的商業年金(請見下圖)。


圖、我國的三層退休金支柱:
所以,這次政府需要改革的,就是下圖中最下面的那一層,至於中間的第二層,原本就是可以容許各行業間的差異,政府沒有必要去幫各行各業,設定相關的標準。
而政府唯一該做的只有兩項:其一是「設定基礎年金的最低標準金額(筆者建議可以「最低基本工資」為標準)」。也就是說,用實際精算的方法,計算出「能夠維持退休後基本生活費下的退休金額(例如年輕人最低薪資-22K)」、「退休金提撥率(例如35%)」,以及「合理的退休年齡(例如工作30年後在65歲退休,所準備的退休金還夠活30年,也就是活到95歲時)」。
也就是說:只要工作者月薪有22K以上,在一定的提撥率、年複利報酬率與一定的累積年數(工作年期)下,保證當事人在退休後,可以達到「至少每月領取22K以上」的目標。
其二,則是「日後不再由預算,撥補軍公教退撫的虧損」。事實上,如果全部採取「確定提撥制」,也就是在「自己的退休金自己存」、「自負盈虧」的前提之下,根本就不可能有虧損(不足)的情形,而需要由於政府來「補足」。
再者,根據「已退休」與「尚未退休」的族群,進行差異化的處理。
一、尚未退休者:因為還在「退休金累積」的階段,且只要過去每月有確實提撥退休基金,就以過去提撥總金額,併入個人基礎年帳戶中,等於自己所存的退休金是「一毛不少」地,持續累存退休金。之後,則類似勞退新制的「個人可攜式」帳戶一樣,採用新的提撥方式,繼續累積退休金。
當然,為了讓「多存退休金者有更多的退休金可領」,過去勞保投保薪資天花板(目前為45800元)勢必取消,才符合軍公教勞農國保者,在累積退休金這件事上,擁有最基礎的平等。
如果工作者想要提早退休,由於這筆錢全都是工作者自己的錢,當然可以完全交由當事人全權處理。因為提早開始領,只會讓退休金提早花光而已,反而會讓當事人小心謹慎地「使用」這筆錢。
以上的做法,完全符合「確定提撥」制的精神:過去提撥多少,就領多少。因此,想要讓自己未來退休生活「過得更有尊嚴」,唯一的方法就是靠自己的努力「多存」,而不是像過去一樣,單單是靠「未來有更多子子孫孫幫忙支付自己的退休金」。
二、已退休者:可參考「最低基本工資」為準發放,只要是已退休者,不論是軍公教勞農國保的人,超過此一數字時,就只能領「最低基本工資」的退休金;低於此數者,不足者,則可以「考慮」補足到此一數字(詳細做法請見下圖)。
說明:軍公教勞農國保平均每月退休金數字來自「行政院」

這樣做的理由有三:
1.退休前,每人收入或許會因為個人貢獻不同而有差異;但退休後,「人人平等」(且別忘了基礎年金的目的,是為了提供所有退休國人的最低生活水準,就像中、低收入戶,國家會提供最低生活費的概念是一樣的),每個人該拿的最低基礎年金,沒有理由是不同的。假設民眾想要過更好、更舒適、更優渥的退休生活,每個人該「拼」的是第二層「職業年金」,與第三層的「商業年金」才是。
2.既然這筆是屬於「基礎年金」,它就屬於「社會保險」的概念。而社會保險的特色,最重要的就是「劫富濟貧」。就像「全民健保」一樣,富人多繳費用,以便讓沒有能力支付基本醫療費用的人,享有同樣的醫療資源。
3.過去的「確定給付」制,完全是建立在「擁有眾多子子孫孫持續繳錢」的大前提上,但是,時代已經完全不同了,未來已經沒有那麼多的「後代子孫」可以「壓榨了」。
因此,所有已退休者雖然口口聲聲說「過去有提撥較多的錢」,但別忘了,如果真要精算起來,退休後直到其身故所領的總金額,絕對會低於之前所提撥的金額。
過去,「繳得比領得少」這樣做之所以沒大問題,完全就在於「後代子孫眾多」的假設前提。這道理就跟「老鼠會」一樣,只要下線人數大增,最上一層的老鼠就永遠不愁沒獎金可領。
但任誰也知道,台灣現在的出生率,已經降到「一對夫妻生不滿2位子女」的窘況了,且台灣老年化的情況又非常嚴重。根據《聯合晚報》引述內政部統計處的資料表示,截至今年7月底我國65歲以上人口占總人口比率已高達12.87%,預估到了民國107年,也就是後年,老齡人口占總人口比例將達到14.53%,正式邁入「高齡社會」。等於是每10位人口當中,就有1.5位是65歲以上老人。
資料來源:2016/9/29《聯合晚報》

且根據國發會的預估,10年後(民國115年)是「每3.2位青壯年養1位老人」;200年後(民國125年)是「每2.2位青壯年養1位老人」;30年後(民國135年)將是「每1.7位青壯年養1位老人」。如此一來,未退休的年輕人就算把全部的薪水,通通用來繳交保費,各大基金也還是無法「不倒」?!
當然,關於以上的建議,也許有人會質疑:每個人拿的錢一樣,那富人跟窮人怎麼可能相提並論?更有已領高退休金的軍公教會不滿:當初提撥明明很多,為何未來只能拿最低工資?且這樣的低薪,如何維持一個還不錯的退休生活?更何況,確定提撥制仍會面臨台灣人越來越長壽的風險。
關於這些問題,筆者也想到了:首先,排不排富?怎麼排?用什麼標準排富?都是可以談的。但是,由於台灣地下經濟興盛,再加上很多富人,是沒有薪資所得可「稽查」的。所以,「排富」的設計雖然立意良好,但恐怕還是無法做到真正的公平。
其次,最低工資只是基礎年金的部分,軍公教已退休者們不要忘了,還有中間第二層的「退撫」制度。也就是說,雖然未來基礎年金只有最低工資標準,但退撫部分還是有「加薪」的可能,到最後不會只領22K而已。
至於第三項的「長壽」,再加上「全球低利率」的風險,也的確是滿棘手的問題。但至少根據筆者的大致估算,只要在年複利2%報酬率、提撥率35%之下,至少工作30年的年輕人,在65歲歲退休後,每月領個22K95歲,還是綽綽有餘的。
最後不可否認,關於筆者以上的建議,一定會面臨既得利益者的全力反彈。特別是每月退休金高的軍公教一族。對此筆者認為,不論是廣大的勞工階層(目前投保勞保人數超過1000萬人),或是退休金福利早就沒有已退休者好的軍公教現職者,勢必要有這樣的共識:如果繼續這樣下去,「多繳、少領、延後領」解決方案到最後的下場就是「年輕一代的軍公教勞們繳了一輩子,到最後一毛錢都可能領不到」。
如此一來,筆者唯一的建議就只有兩條路。其中一條就是:假設既得利益者「抵死不從」,年輕人就起來「抗繳」,直接讓軍公教勞保「現在就倒」。因為,唯有讓各大基金真正倒閉,才有轉機的可能。
至於另一條,老實說是聊備於無的辦法:未退休者想盡法辦,讓自己現在提撥的金額降低,並且從此打定主意,知道未來自己退休後,各大基金絕對已經沒有半毛錢,可以支付自己退休金了。年輕人唯有靠自己現在另存退休金一途,才是最真實可靠的退休計畫。
除此之外,保費計算基礎該用什麼標準?沒有工作者,該如何繳交這筆保費?….等,都也是值得討論的問題。但是筆者認為,如果核心的基礎年金制度不徹底改變,單單是要未退休者「多繳、少領、延後退休」,絕對是徹底不公平的世代剝削,也只是讓各大退休基金再茍延殘喘一段時間而已。
因為根據媒體的報導,光是18%優惠存款,一年就要花掉國庫801億元,年終慰問金則是202億元,再加上公股銀行退休員工13%優存的39億元,這筆總計1042億元的支出,已經超過全國18縣市的年度歲出。每年這樣花下去,台灣還有多少「家底」可以這樣揮霍?!

《免責聲明》本專欄所提供之資訊,均由作者自行蒐集並撰寫完成,所有觀點僅為個人對市場的看法,並非任何投資勸誘或建議。若有引用數字及相關計算,均已力求精確,惟不保證其正確性,也不作為任何投保或購買的建議,對此不負任何法律上的責任。另外,本專欄版權所有,轉載請註明出處。

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