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2015年10月1日 星期四

《「我是有錢人」迷思478》「實支實付型保單副本理賠將取消」根本就是引誘保戶上當的假議題!

最近,又見到很多保險業務員,四處傳遞著「最快明(2016)年下半年,實施實支實付型住院醫療險『副本不理賠』」的新聞。而且,還直接引用29日某報採訪「業者說法」,言之鑿鑿表示「市場預期主管機關可能在明年初宣布改為只能正本理賠,業者估最快明年下半年實施」的新聞。
但筆者不死心,再度透過管道詢問了金管會保險局的官員,並且得到的正確答案,還是與金管會在之前的回覆「目前就付型醫療賠單據議題,目前仍討論並無體報導醫療險2016年全面改回只正本問題」相同。
也就是說,有關實支實付型住院醫療險保險金申領方式的規定,還是與之前公佈的「人身保險商品審查應注意事項」的第4857條條文為準

http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law130.htm),完全沒有要改變的意思。而這兩條內容簡單來說,就是以下表格的整理內容:


資料來源:「人身保險商品審查應注意事項」

不過話說回來,如果金管會三令五申,都不斷重複澄清「沒有要把『可副本理賠』實支實付型住院醫療險改為『只能正本理賠』的問題」,為何市場上三不五時,就會出現相關的新聞,以及眾多業務員的瘋狂轉貼?!
因為說穿了,最近四處散佈「不再副本理賠」新聞的業務員,主要目的也還是在於運用新聞事件來「拉抬業績」。但是,其中相當惡劣的,卻是想藉由一些硬掰出來的錯誤說法,想要嚴重誤導民眾「加買」保單。
為什麼這樣說?先來看看引用者的以下法:
新政策上路不溯及以往所以目前各保公司提供副本理的保仍然不受影不必也就是如果已經買33會賠但未若取消後的新保正本論買幾張都只能1
險業務員還說公司推出只能正本理的新保率自然便宜但相目前仍然趁副本理若有算可多增加保障賠當划得
某業者說:未來一旦副本無法理賠,對民眾的影響是:對民眾的影響是,如果本來跟10家保險公司每家各買10萬保障的保單,可理賠100萬,但未來因為只能正本理賠,醫院的正本收據只能跟1家申請,理賠金額只剩下10萬元。
老實說,不管保險公司在許多該理賠,卻不理賠或惡意刁難上,到底有多麼令人不滿,但筆者個人仍然是非常反對這種「同一份花費,卻可以用副本理賠的方式,向各家保險公司申請到足額保險金的『賺錢』方式」。
因為根據金管會的解釋,「付型醫療主要以填被保人,因就診產生之醫療費目的具有補償之性質」。也就是說,被保險人住院實際花費10萬元,申請到10萬元才符合「費用補貼」的真意;假設如「業者所說」,向10家投保,每一家都給付10萬元、總共可得100萬元,那就真的叫做「靠保險賺錢」,而不符合保險真正的意義。
如此一來,業者的這種「超額理賠對保戶比較划算」說法,難道沒有「故意引誘」保戶獲取「不當得利」之嫌,並且應該受到金融監理單位的「嚴重糾正與處罰」嗎?!
也許讀者會說:「我也並不是想要靠保險賺錢,但現在健保財務困難,再加上實施DRGs新制之後,保戶實際住院天數減少,花大錢的自費項目增加,不透過副本理賠,如何能夠『補貼被保險人實際醫療損失』?!特別是如果未來不論買幾張,都只能賠一張時,我當然要趕緊加買保單嘍」。
以上保戶的憂慮沒錯,但保險業務員說「未來不論買幾張,如果只能正本理賠,就只有賠一張保單」的說法,根本就是刻意欺騙大眾。因為從以上讀者所擔心的「保單無法補貼損失」問題來看,其核心並不在於「有沒有副本理賠」?而在於「保戶到底買足了保障沒有」?
為什麼這麼說,筆者實際以下面例子解釋,讀者也許比較能快速進入狀況。就以高齡化人口常做的,也就是自費項目的心導管自費塗藥支架為例吧。目前各醫院的自費差額約6~10萬元。
以整數的10萬元來計算,如果某次因為急性心肌梗塞住院後,醫師判斷需要裝設支架,那保戶買的實支實付型住院醫療險,不管是只有一張,還是有兩或三張,但加總起來的「每次住院限額」只有5萬元,那麼,不論保戶用的是正本還是副本,最多,也只能拿到5萬元的「醫療費用損失補貼」,而不是真正花費的10萬元。
相反地,如果保戶所購買保障充足,就算保險公司一律規定需正本理賠,保戶也一樣可以享有足額的醫療費用損失補貼。而不是像新聞中,業務員只用「若取消後的新保正本論買幾張都只能1張」的說法,就可以錯誤誤導民眾的。
因為同樣以上面裝設心導管塗藥支架,自負差額10萬元為例,假設保戶分別向兩家保險公司,投保「每次住院醫療費用限額5萬元」的保單。根據熟悉理賠實務的保險業務員的說法,保戶實際在理賠時,可以先用收據正本,向其中一家保險公司申請「最高5萬元」的保險理賠金,並且請該公司開立一張「給付差額證明書(5萬元)」。
保戶之後再拿此一證明,向另一家保險公司,申請另一筆「最高5萬元」的保險理賠金。如此一來,保戶實際花費是10萬元,所領保險理賠金也剛好是10萬元。
由以上的舉例,可以方便讀者了解問題的答案,完全取決「有沒有投保高於實際醫療花費金額的保額」,並且看出「只有多買『副本可理賠的保單』,才能足額提供損失補貼」,根本就是個徹頭徹尾由業者刻意創造出來的假議題。
因此,筆者想要在此再次提醒讀者的是:購買實支實付型住院醫療險,重點根本不是在於「能不能買到雙實支、三實支」,而是在於「有沒有買足符合現在各醫院自費項目增多之下的充足保額」。
也就是說,如果保戶只聽從業務員說的,買了雙實支或三實支,但每一張保額都很低、加總保額也不高。它還是可以發揮一定的保障功能,只是,可能在自費項目越來越多、金額越來越高之下,這種保單就只有「保小不保大」的能力了。
當然,讀者可以用「多買保單或保額」來因應。只不過,保戶卡在現實面上,將有一些問題必須面對。首先是「所有保額都有其成本」,如果保戶想要「保障更大」,所付的保費當然就得「水漲船高」。
對於保戶來說,保額越高,就比較不擔心未來有大筆醫療費用風險,找不到出「補貼損失」的窗口。但是,從「保額與保費呈正向關係」、「風險不可能完全靠保險補足」,且「沒人能說得準,醫療費用的風險金額到底多少才叫『足夠』」等角度來看,筆者只會建議有需要的民眾,一切都應該依「可支付預算」,而不是「投保金額」為購買標準。
其次,在現今開放副本理賠之下,各保險公司會允許保戶購買的金額,甚至是答應承保的機率,恐怕也將有所限制。因為目前市場上,會接受「可副本理賠」實支實付型保單的公司,最多只會到第二或第三家。也就是說,保戶想要「四實支」,會有「買不到保單」的困難。
甚至,有的保險公司堅持做「老大」,也就是保戶日後買多少家公司的商品都沒關係,但自己必須是第一家,且未來實際申請理賠時,一定得要正本,完全不接受副本。所以,之前還聽說過有保險公司,要保戶先解掉其他公司的實支實付型住院醫療險,才願意承保的案例,保戶不可不慎。
而且更重要的是:保額永遠沒有「買足」的標準,而只有「最適」的原則。因為,到底投保多少保額,才能叫「足夠」呢?如果保額設得太高,每次花費金額卻不高,那多買保額所花的保費,不就有「過高」之虞?
舉例來說,如果保戶投保的是「每次住院限額1萬元、每次住院醫療費用限額30萬元」,但99%的住院花費,每日只有2000元、每次住院最多3萬元,那麼,以上的投保金額,也許符合「足夠」,卻並不是「最適當」的標準。
所以,筆者建議有相關保險需求的民眾,首先,保險不是買越多越好,而是「預算與保額都要相符」。因此,保戶最好以「有限預算所對應的最高保額」,做為投保的依據。
舉例來說,保戶認為自己常去醫院的「每日病房差額」是2000元,而預料「每次住院醫療費用限額」可能會落在6萬元,就可以依照這樣的標準,去找尋「可列入考慮」的保單。
保戶可以選一張「每日住院限額2000元、每次住院醫療費用限額6萬元」的保單一張;或是各買一張「每日住院限額1000元、每次住院醫療費用限額3萬元」的保單,共兩張;亦或是各買一張「每日住院限額500元、每次住院醫療費用限額1.5萬元」的保單共4
但不論是哪一種情形,且由於每一張保單在同一性別、年齡與保額上的年繳保費不盡相同,民眾在進行選擇時,都應注意「總繳保費」必須與「個人的保費預算」相符。
其次,如果可能的話,最好是「同一保額分別向兩家保險公司投保」(以上面「每日住院限額2000元、每次住院醫療費用限額6萬元」為例,可以拆開為「各買『每日住院限額限額1000元、每次住院醫療費用限額3萬元』」的兩張保單)。這樣做的理由是:每一家保險公司的理賠標準與寬嚴程度不一,分別向兩家公司購買,理論上比較具有分散風險的功用。
最後,已經買過其他家公司實支實付型住院醫療險的保戶,在填寫要保書時,一定要誠實地在上面勾選正確選項。否則,保戶未來理賠時,就不能享有「在投保限額之內『實支實付』」的優點。

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