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2015年4月16日 星期四

《「我是有錢人」迷思461》真有必要特別挑選有「門診手術」給付的醫療險嗎?!

前幾天,有位朋友拿著某媒體所刊登的保單資料(請見下《表一》),與筆者討論「哪一張住院醫療險的門診保險金給付最高」?筆者看了之後覺得問題還頗多的,因此也想藉此機會,用完整的內容與實際的案例,幫助一般民眾釐清一些錯誤的迷思。


表一、有門診手術保險金比較原表:

說明1:以30歲男性,每日住院理賠千元計算。D公司保單還有「門診手術前後保險金」
說明2:以上資料為某媒體所整理

如果單獨「秀」出以上的資訊,相信大多數讀者都會認為:扣除已經停賣的A公司保單,保費最貴就屬B公司;至於看起來最便宜、最「物超所值」的保單,應該算是G公司,第二及第三名則分別是「保費還算便宜」的FD公司。
但實際結果又是如何呢?筆者從各張保單的契約條款中,將相關內容整理成《表二》。此時,讀者應該很容易地發現:由於各家公司條款及手術比率的高、低差異,各保單能提供給保戶的最高給付限額的差異其實並不小。

表二、不同公司保單的門診手術,所給付的最低與最高限額差異不小:
說明:以30歲男性,每日住院理賠千元計算。D公司保單還有「門診手術前後保險金」

讀者從上表就可以看出,如果提供資料者刻意不在一個公平的基礎點上,或是資訊過於簡略之下,驟然下出的決策判斷,很可能會與真實的情況「差個十萬八千里」。因此,筆者想以下面幾個重點,提醒一般民眾在挑選保單時特別注意:
首先,實支實付型保單的理賠前提是:有實際的的花費,且是健保規定「民眾必須自行負擔」,或是「契約條款中認定會給付的項目」,保險公司才會「認帳」並提供一定的保險理賠金,絕對不是「有門診手術事實,就開始「定額給付」。
也就是說,儘管其理賠基礎是「門診手術保險金限額x手術級數表」,但如果保戶的門診手術完全由健保「買單」,且民眾根本沒有額外自行支付的費用,保險公司是不可能支付半毛錢的。
實際舉例來說,假設某保單的「手術保險金限額是5萬元」,某項手術的給付比率是50%。如果保戶沒有額外支付任何相關手術或醫材的費用,保險公司的給付金額是「0元」,而不是2.5萬元(5萬元x50%=2.5萬元)。
其次,由於不同保單的給付前提是不同的,所以,保戶在進行不同保單間的「比較」時,最好在同一個條件下進行比,才能突顯出不同保單在「面對同一個門診手術」時,到底能發揮多大的「保障」功能?
下《表三》就是以白內障及人工水晶體置換手術當例子,且當事人選擇相當貴的「非健保」給付人工水晶體下,各保險公司依照保單條款所列的實際給付金額差異。
值得注意的是:如果以「所領金額/保費」的角度來看,雖然G公司仍然位居「CP值最高保單冠軍」,但第二名與第三名,則已由D公司與EB公司所取代(完全視所採取的手術模式而定)。

表三、假設門診進行白內障手術、摘除水晶體,並自費補健保人工水晶體差額:
說明1:以30歲男性,每日住院理賠千元計算。D公司保單還有「門診手術前後保險金」
說明2:以上「所領金額/保費」是指當年繳費後,就進行白內障手術及人工水晶體置換,所繳保費只有一次
說明3:假設「非球面多焦點軟式人工水晶體」自費差額為6萬元,且假設投保時沒有「既往症」問題

再者,正因為實支實付型保單的給付前提,且必須是「民眾真有自費項目」。因此,到底健保會不會給付?以及有沒有必要自費支付,也是一般民眾必須具備的「基礎常識」。
就以目前門診手術中最常發生的,白內障手術所置換的人工水晶體,以及心導管手術所置放的塗藥支架為例。目前為止,不管保戶要不要用到「自費醫材」,健保都會給付相關的手術費用。
且根據相關專科醫師的說法,在絕大多數的狀況下,一般民眾並沒有特別必要,去選擇「非健保給付」的醫材。讀者其實從《表四》就可發現:如果都採用健保給付的醫材、完全沒有自費支出,根本申請不到一毛錢的保險理賠金。

表四、假設門診進行白內障手術、摘除水晶體,不論手術及水晶體均健保給付:
說明:以30歲男性,每日住院理賠千元計算。D公司保單還有「門診手術前後保險金」

由此,筆者最想提供給讀者的一大投保觀點就是:當大多數門診風險低、支出不高之下,從保險最重要的「保大不保小」原則來看,是否真要把「門診手術保險金」列入其中相當重要的篩選標準,恐怕是有相當疑問的。
最後,細心的保戶當會發現:幾乎很難能夠找到一個完全「保費最低、保障範圍最廣、 條件最為寬鬆,而保費卻是最便宜」的保單。因為甲公司的某一項手術A,可能會比乙公司給付得多,但同樣的B項手術,給付金額可能就差於乙公司的同一項目。
因此對保戶來說,最該做為挑選保單的重點,應該是從「保大不保小」的原則出發,針對住院(特別是長天期住院)的給付,是否「能用相對較少的保費,換到最高的保障」,以及「保險公司是否會在理賠上乾脆、不囉唆」上。

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